Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej
Altai State Medical University
Propedeutyka Kliniki Chorób Wewnętrznych
Głowa Wydział prof.
Historia akademicka
Pacjent:
Kurator: 319 grup studenckich
III kierunek wydziału medycznego
Czas nadzoru: 25.03 - 02.04.2003
Nauczyciel:
2. Wiek: 59 lat
3. Miejsce zatrudnienia: centrum zatrudnienia
4. Miejsce zamieszkania:
5. Data przyjęcia do kliniki: 19 marca 2003 r
Diagnoza: Zapalenie płuc w prawym dolnym płacie. NAM II. Ostre zapalenie oskrzeli.
Zapalenie płuc crouposae dextri lobi inferioris. Insufficientia respiratoria gradus II.
STATUS PRASENS SUBJECTIVUS
Skargi pacjenta w czasie kontroli:
· Rzadki suchy kaszel;
· Skrócenie oddechu przy wysiłku;
· Niewielka słabość, złe samopoczucie;
Reklamacje w momencie przyjęcia:
· Rzadki suchy kaszel;
· Skrócenie oddechu przy wysiłku;
· Łuk bóle głowy;
· Szumy uszne, tworzą uszy z rosnącym i malejącym ciśnieniem krwi
· Ból za mostkiem opresyjnej natury.
Uważa się za pacjenta od 17 marca 2003 r., Kiedy pojawił się rzadki suchy kaszel, duszność przy wysiłku, bóle głowy, zawroty głowy. Nie poszedłem do lekarza. Niezależnie niż nie traktowane. Choroba nie postępuje. Stan pacjenta był zadowalający. 19.03.2003 z powodu ciężkich bólów głowy spowodował karetkę pogotowia i został hospitalizowany w szpitalu miejskim nr 12 z rozpoznaniem przełomu nadciśnieniowego (w momencie przyjęcia HELL 180/100 z roboczym 130/80, temperatura 36,6).
Urodzony 1 lipca 1943 r. We wsi w dużej rodzinie. W dzieciństwie przeprowadził się z rodzicami do miasta. Najmłodsze dziecko w rodzinie ma pięciu braci i trzy siostry. Normalnie rozwinięty fizycznie i intelektualnie, nie pozostawał w tyle za swoimi rówieśnikami. Od 7 roku życia chodziłem do szkoły. Studiował dobrze. W okresie od 1962 do 1963 r. Przeszedł służbę w szeregach Armii Radzieckiej. W 1963 r. Uciekł z wojska, ożenił się i dostał pracę na policji drogowej. Po pewnym czasie pracował w dziedzinie komunikacji. Ukończył Orenburg Railway Technical School, otrzymał zawód kierowcy i przez 20 lat pracował z zawodu. Następnie przez pięć lat elektryk w PBX, gdzie podobno pracował z kwasami. W tej chwili nie działa i jest zarejestrowany w centrum zatrudnienia.
Jest żonaty, ma dwoje dorosłych dzieci i dwójkę wnuków.
Legenda: Proband - II-9; ojciec proband - I-1 (zmarł śmiercią naturalną na starość, przyczyna nie jest znana); matką probandu jest I-2 (zmarł śmiercią naturalną na starość, przyczyna nie jest znana); bracia proband - II-1,2,3,4,5 (zdrowe); siostry proband - II-6,7,8 (zdrowe); żona probanda - II-10 (zdrowa); syn probanda - III-2 (zdrowy); córka probanda - III-3 (zdrowy); wnuki probanda - IV-1,2 (zdrowe).
Choroby dziedziczne i onkologiczne rodziców nie wiedzą, zaprzeczają krewni.
Zabezpieczony finansowo, mieszka z żoną w dwupokojowym mieszkaniu. Regularne posiłki 3-4 razy dziennie, pełne, zróżnicowane.
Zakaźne zapalenie wątroby, choroby przenoszone drogą płciową, dur brzuszny, malaria i gruźlica zaprzeczają. W ciągu ostatnich sześciu miesięcy krew nie była przetaczana, nie była leczona u dentysty, nie robiła zastrzyków, nie opuszczała miasta i nie miała kontaktu z zakaźnymi pacjentami. Ostatni FLG w maju 2002 roku.
Doświadczył poważnego przeżycia psycho-emocjonalnego w 2000 r., Kiedy miał wypadek samochodowy, w wyniku którego doszło do zawału mięśnia sercowego.
W dzieciństwie kilkakrotnie cierpiał na ostre infekcje dróg oddechowych. Informacje o chorobach dziecięcych nie istnieją. W 1966 roku wykonano wycięcie wyrostka robaczkowego. AMI w 2000 roku. Nie było obrażeń.
- Klasa funkcjonalna napięcia Angina III (przez 3 lata).
Przyjmuje 1 tabletkę 1 raz dziennie.
Działa przeciwbólowo na klatkę piersiową przyjmując nitroglicerynę.
- Nadciśnieniowa choroba serca (od 1985 r.). Ciśnienie krwi wzrasta do 200/110 mm. Hg Art.
Trwa capoten 0,25 mg 3 razy dziennie.
Nie pali, umiarkowanie pije alkohol. Mocna herbata, kawa nie nadużywa. Nadużycia substancji zaprzeczają.
Hemotransfuzje nie były wykonywane wcześniej.
Reakcje alergiczne na produkty spożywcze nie są odnotowywane. Sugeruje reakcję alergiczną na suprastin.
Dostępna jest polisa ubezpieczeniowa. Nieprawidłowa grupa III (dla GB i CH).
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Zadowalający stan. Świadomość jest jasna. Pozycja jest aktywna. Normosteniczny typ ciała, normalne odżywianie. Wygląd odpowiada wiekowi. Skóra jest różowa, sucha, czysta, bez wysypek. Elastyczność skóry i turgor jest zmniejszona. Bez obrzęków. Podskórna tkanka tłuszczowa jest wyrażana w sposób zadowalający, grubość fałdy na poziomie pępka wynosi 4 cm, płaszcz jest jednolity, symetryczny, odpowiada podłodze. Paznokcie mają kształt owalny, biało-różowy, czysty.
Oczy śluzowe są jasnoróżowe, wilgotne, czyste. Twardówka nie uległa zmianie. Błona śluzowa policzków, miękkie i twarde podniebienie, tylna ściana gardła i podniebienne łuki jasnoróżowe, wilgotne, czyste. Migdałki nie wychodzą poza nawy boczne łuków podniebiennych. Dziąsła nie ulegają zmianie. Częściowo brakuje zębów. Język jest normalnej wielkości, wilgotny, bez rozkwitu, sutki są wyraźne, połykanie nie jest trudne.
Obwodowe węzły chłonne nie są powiększone, bezbolesne, nie wyczuwalne.
Postawa jest prawidłowa, chód bez cech. Złącza zwykłej konfiguracji, symetryczne, ruchy w nich pełne, bezbolesne. Mięśnie rozwijają się zadowalająco, symetrycznie, napięcie mięśni jest zachowane. Wysokość 170 cm, waga 75 kg.
Oddychanie przez nos, wolne, rytmiczne, powierzchowne. Rodzaj oddychania jest mieszany. Częstotliwość ruchów oddechowych - 23 na minutę. Forma klatki piersiowej jest normosteniczna, symetryczna, obie połowy klatki piersiowej są jednakowo zaangażowane w czynność oddychania. Obojczyk i łopatki są symetryczne. Łopatki mocno przylegają do tylnej ściany klatki piersiowej. Przebieg żeber jest prosty. Wyrostek nadobojczykowy i podobojczykowy wyrażał się dobrze. Przestrzenie międzyżebrowe są identyfikowalne.
Elastyczna klatka piersiowa, ból w palpacji nie jest określony. Drżenie głosu w 9 parach punktów:
1 para - druga przestrzeń międzyżebrowa w l. medioclavicularis;
2 pary - nad obojczykiem;
3 pary - pod obojczykiem;
4 pary - trzecia przestrzeń międzyżebrowa na l. media osiowe;
5 par - piąta przestrzeń międzyżebrowa na l. media osiowe;
6 par - nad łopatkami;
7 par - górny kąt przestrzeni międzyżebrowej;
8 par - niższy kąt przestrzeni międzyżebrowej;
9 par - pod dolnym kątem ostrza
symetryczny, niezmieniony.
W 9 parach punktów (patrz wyżej) powyżej symetrycznych obszarów tkanki płucnej określa się wyraźny dźwięk płuc i otępienie w dolnych częściach prawego płuca.
Dolna granica prawego płuca: l. parasternalis - 5 krawędzi w l. medioclavicularis - 6 krawędzi w l. aksaris przedni - 7 krawędzi w l. media osiowe - 8 krawędzi po l. tylny aksilar - krawędź 9 l. scapuiaris - 10 krawędzi w l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego
Dolna granica lewego płuca: l. parasternalis - ---------- przez l. medioclavicularis - ---------- przez l. aksaris przedni - 7 krawędzi w l. akrylowe media - 9 krawędzi po l. tylny aksilar - krawędź 9 l. scapuiaris - 10 krawędzi w l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego
Górne granice płuc: wysokość stojących wierzchołków 3 cm w prawo i w lewo. Szerokość pól Krening: 6 cm w lewo wzdłuż zbocza barku, 6 cm w prawo wzdłuż zbocza barku.
Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego prawego płuca w środkowej linii pachowej: 3 cm na wdechu i 3 cm na wydechu
Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego lewego płuca wzdłuż środkowej linii pachowej: 3 cm na wdechu i 3 cm na wydechu
Punkty osłuchiwania (9 par - patrz wyżej) słyszą ciężki oddech, który jest osłabiony w dolnych sekcjach. Również w dolnych partiach prawego płuca słychać trzeszczenie i suche rzędy.
Impuls wierzchołkowy, impuls serca, pulsacja u podstawy serca, pulsacja zastawkowa, pulsacja tętnic obwodowych, dodatni puls żylny, pulsacja fałszywie nadbrzusza nie są wizualnie wykrywane.
Impuls jest symetryczny, częstotliwość 72 uderzeń na minutę, rytmiczne, zadowalające wypełnienie i napięcie. Określana jest pulsacja tętnic skroniowych, tętnic szyjnych, podobojczykowych, pachowych, ramiennych, łokciowych, promieniowych, udowych, podkolanowych i kostkowych. Impuls serca i drżenie rozkurczowe nie są wyczuwalne.
Impuls wierzchołkowy jest wyczuwalny w 5-tej przestrzeni międzyżebrowej, o powierzchni 2 x 2 cm, o umiarkowanej sile, zlokalizowany.
Granice względnej otępienia serca:
Po prawej - w czwartej przestrzeni międzyżebrowej 1,0 cm od prawej krawędzi mostka
w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej 0,5 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka
Górna - na poziomie trzeciej przestrzeni międzyżebrowej między l. Sternalis i in. parasternalis sinistrae
W lewo - w piątej przestrzeni międzyżebrowej 0,5 cm na zewnątrz lewej linii środkowoobojczykowej
w czwartej przestrzeni międzyżebrowej na lewej linii środkowo-obojczykowej
w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej 0,5 cm od lewej linii okrudrudnoy
Granice bezwzględnej otępienia serca:
Po prawej - na lewej krawędzi mostka w czwartej przestrzeni międzyżebrowej
Górny - na poziomie czwartej przestrzeni międzyżebrowej, 1,5 cm od lewej krawędzi mostka
W lewo - 1 cm przyśrodkowo od granicy względnej otępienia serca w piątej przestrzeni międzyżebrowej
Wiązka naczyniowa nie wystaje poza mostek w pierwszej i drugiej przestrzeni międzyżebrowej w prawo i w lewo (szerokość 5 cm).
Osłuchiwanie serca przeprowadzono w punktach:
Główne: * impuls wierzchołkowy (I ton - zastawka mitralna) - w piątej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż lewej linii środkowo-obojczykowej;
* 2. przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie na brzegu mostka (II ton - zastawka aortalna);
* 2. przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie na brzegu mostka (II ton - pień płucny);
* 4. przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie na brzegu mostka (ton - zastawka trójdzielna).
Dodatkowe: * 3. przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie na brzegu mostka (II ton - zastawka aortalna);
* 4. przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie na brzegu mostka (ton I - zastawka mitralna);
* w procesie wyrostka mieczykowatego w okolicy nadbrzusza (ton I - zastawka trójdzielna).
Dźwięki serca w tych punktach są rytmiczne, stłumione. W punkcie Botkin-Erb nie słychać patologicznego hałasu.
Migdałki nie wychodzą poza łuki podniebienne. Dziąsła nie ulegają zmianie. Zęby częściowo zagubione. Język jest normalnej wielkości, wilgotny, bez rozkwitu, sutki są wyraźne, połykanie nie jest trudne.
Brzuch prawidłowej formy, symetryczny, równomiernie uczestniczy w akcie oddychania, pępek jest wycofany.
Powierzchnia: Brzuch jest miękki, bezbolesny. Objaw Shchetkina-Blumberg negatywny.
Głęboko: Esowatość jest wyczuwalna w lewym regionie jelita krętego w postaci elastycznego cylindra o płaskiej powierzchni o szerokości 1,5 cm, ruchomego, nie dudniającego, bezbolesnego. Kątnica jest wyczuwalna w typowym miejscu w postaci cylindra o elastycznej konsystencji, o gładkiej powierzchni, szerokości 2 cm, ruchliwej, nie dudniącej, bezbolesnej. Okrężnica poprzeczna nie jest wyczuwalna. Żołądek nie jest wyczuwalny.
Dolna krawędź wątroby jest umiarkowanie zaokrąglona, gładka, elastyczna, bezbolesna, nie wystaje z krawędzi łuku żebrowego, powierzchnia wątroby jest gładka. Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny. Symptom Ortner słabo pozytywny. Objawy Murphy'ego, Phrenicusa - negatywne. Trzustka nie jest wyczuwalna. Śledziona nie jest wyczuwalna.
Wymiary wątroby według Kurlova: wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej 9 cm, wzdłuż przedniej linii środkowej 8 cm, wzdłuż lewego łuku żebrowego 7 cm Górna granica śledziony wzdłuż lewej linii środkowej osi na 9 żebrze.
Brak widocznych zmian w okolicy lędźwiowej. Nerki nie są wyczuwalne. Dotknięcie objawów w okolicy lędźwiowej jest ujemne. Nie ma zjawisk dysurycznych. Bez oddawania moczu, bezbolesne.
Świadomość jest jasna, adekwatna, mowa nie ulega zmianie. Czułość nie jest zerwana. Chód bez funkcji.
UZASADNIENIE DIAGNOSTYKI WSTĘPNEJ
Z anamnesis morbi można wywnioskować, że choroba zaczęła się ostro i przebiegała szybko (w ciągu 2 dni).
Z anamnesis vitae, współistniejące choroby: nadciśnienie stopnia III; CHD: CH - III stopień, H - IIA; bardzo wysokie ryzyko przełomu nadciśnieniowego z 19.03.2003
Uzasadnienie głównej diagnozy opiera się na analizie skarg pacjenta i na podstawie obiektywnych danych.
Na podstawie dolegliwości pacjenta (rzadki suchy kaszel, duszność) można stwierdzić, że na układ patologiczny zaangażowane są narządy oddechowe.
Na podstawie obiektywnych danych:
1. tępość dźwięku perkusyjnego nad dolną częścią prawego płuca wskazuje na obecność infiltracji w tej sekcji;
2. trzeszczenie podczas osłuchiwania w dolnej części prawego płuca może wskazywać na obecność wysięku zapalnego w świetle pęcherzyków płucnych (zespół nacieku zapalnego w płucach);
3. suche rzęski w dolnej części prawego płuca wskazują na procesy zapalne i obturacyjne w oskrzelach, a ponieważ pacjent skarży się na rzadki suchy kaszel, który rozpoczął się dwa dni temu, można stwierdzić, że występuje ostre zapalenie oskrzeli;
4. Ponieważ pacjent skarży się na duszność podczas chodzenia 100 metrów i wchodząc na drugie piętro, można stwierdzić, że występuje II stopień niewydolności oddechowej (DN-II).
Na podstawie powyższego pacjent może być podejrzewany o prawostronne ogniskowe zapalenie płuc o niższym płacie, DN-II i ostre zapalenie oskrzeli. Wtedy wstępna diagnoza brzmi tak:
Choroba podstawowa- prawostronne zapalenie płuc w dolnym płacie; DN - II Art., Ostre zapalenie oskrzeli.
Choroby współistniejące- choroba nadciśnieniowa III; CHD: CH - III etap., H - IIA; bardzo wysokie ryzyko przełomu nadciśnieniowego z 19.03.2003
1. Analiza kliniczna krwi. Mamy przepis na wykrywanie objawów ostrego zapalenia we krwi: wyraźna leukocytoza z przewagą neutrofili we wzorze leukocytów, w tym młode formy, zwiększona ESR.
2. Analiza biochemiczna krwi. Interesują nas wskaźniki ilości białka całkowitego, frakcji białkowych, aktywności aminotransferaz (mogą się one zmieniać pod wpływem zatrucia).
3. Analiza moczu. Przypisz do oceny funkcji detoksykacji nerek.
1. Radiografia klatki piersiowej w 3 rzutach. Pozwoli to wyjaśnić diagnozę zapalenia płuc w postaci zaciemnienia, ocenić korzenie płuc i nie dotkniętą chorobą tkankę płuc.
2. Fibrobronchoskopia. Wyznaczyć zainteresowanie tchawicą i głównymi oskrzelami w procesie patologicznym.
WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNO-NARZĘDZIOWYCH
Wyniki laboratoryjne:
1. Liczba krwinek: Czerwone krwinki - 4,5 x 10 ^ 12 / l Hb - 130 g / l Kolor. wskaźnik - 0,87 leukocytów - 6,6 x 10 ^ 9 / l
bazofile - 0 jądro kłute - 4 rdzeń segmentowany - 55 limfocytów - 32 monocyty - 9 COE - 17 mm / h
2. Analiza biochemiczna krwi Tot. białko 70 g / l AST 0,14 mmol / l ALT 0,29 mmol / l Bilirubina ogółem 13,2 µmol / l
Bilirubina prosta 2,4 µmol / l
Bilirubina pośrednia 10,8 µmol / l Cukier 5,8 mmol / l Mocznik 4,15 µmol / l
Kreatynina 65,7 µmol / L
Cholesterol 5,17 µmol / L
β-lipoproteiny 55 µmol / l
Kwas sialowy 205 µmol / l
3. Analiza moczu Kolor: żółty Przezroczystość: przezroczysty Reakcja: kwasowa Ud. Waga 1 025 Leukocytów: 1-2 w zasięgu wzroku Nabłonek płaski: 2-3 w zasięgu wzroku.
Wyniki badań instrumentalnych:
1. RTG klatki piersiowej: Wniosek: Naciek w dolnym płacie po prawej stronie.
Wniosek: rytm zatokowy, częstość akcji serca - 60 uderzeń / min., Poziome położenie osi elektrycznej, przerost lewej komory, pojedyncze skurcze przedsionkowe, obciążenie lewej komory
ST - bez funkcji
DIAGNOZA KLINICZNA I JEJ UZASADNIENIE
Analiza całego kompleksu objawów pacjenta, to znaczy skarg w momencie przyjęcia (rzadki suchy kaszel, skrócenie oddechu, osłabienie), dane z obiektywnego badania (tępy dźwięk perkusji nad dolną częścią prawego płuca, trzeszczenie i suche rzędy w dolnej części prawego płuca), dane z laboratorium i instrumentalne Badania: obecność krwi w formule leukocytów leukocytów kłutych, wzrost ESR = 17 mm / h (co wskazuje na obecność procesu zapalnego); Badanie rentgenowskie klatki piersiowej - wykrycie nacieku w dolnym płacie prawego płuca, co potwierdza wstępną diagnozę. Tak więc możemy wyizolować zespół zatrucia i zespół niewydolności oddechowej. Dane z obiektywnych i laboratoryjnych badań pozwalają nam powiązać te zespoły z uszkodzeniem dolnej części prawego płuca, charakterystycznym dla zapalenia płuc, jak również z ostrym zapaleniem oskrzeli.
Na podstawie anamnesis vitae i EKG (przerost lewej komory, pojedyncze skurcze przedsionkowe, obciążenie lewej komory), choroby współistniejące: nadciśnienie III etap IHD: CH - III etap, H - IIA; bardzo wysokie ryzyko przełomu nadciśnieniowego z 19.03.2003
Ostateczna diagnozazabrzmi: Zapalenie płuc w prawym ogniskowym dolnym płacie. DN - II art. Ostre zapalenie oskrzeli.
Diagnoza kliniczna: Prawostronne zapalenie płuc w dolnym płacie. DN - II art. Ostre zapalenie oskrzeli.
Choroby współistniejące: Nadciśnienie III art., Choroba niedokrwienna serca: CH - III etap., H - IIA; bardzo wysokie ryzyko przełomu nadciśnieniowego z 19.03.2003
W ten sposób potwierdzono wstępną diagnozę.
1. Przypisz numer diety 10.
2. Terapia antybakteryjna. Przypisz karbenicylinę i gentamycynę. Rp: Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.T.D.N. 20 w wzmacniaczu S. Zawartość fiolki należy rozpuścić w 5 ml soli fizjologicznej, podawanej domięśniowo 4 razy dziennie. # Rp: Sol. Gentamycini sulfatis 4% -2 ml D.T.D.N. 15 w wzmacniaczu S. Wstrzyknąć 2 ml domięśniowo 3 razy dziennie.
3. Przeprowadzamy terapię detoksykacyjną. Aby to zrobić, przypisz obfite picie, hemodez, glukonian wapnia, tiosiarczan sodu, lasix.
Rp: Sol. Haemodesi 400.0 D.T.D.N. 2 S. Aby wprowadzić 400 ml dożylnie, kroplami, powoli co drugi dzień. # Rp: Sol. Calcii gluconatis 10% -10 ml D.T.D.N. 5 w amp. S. Wstrzyknąć 10 ml mięśnia domięśniowego raz dziennie, co drugi dzień. # Rp: Sol. Natrii tiosulfatis 30% -10 ml D.T.D.N. 5 w amp. S. Podawać dożylnie, powoli w 10 ml raz dziennie, co drugi dzień. # Rp: Sol. „Lasix” (20 mg) D.T.D.N. 3 w wzmacniaczu S. Wprowadzić 20 mg dożylnie 1 raz dziennie, co drugi dzień.
4. Powołanie terapii witaminowej. Leczenie objawowych lub przepisywanych multiwitamin.
5. Zwalczanie niewydolności oddechowej. Lekiem z wyboru jest aminofilina. EuphyllinumAntyskurczowy. Mechanizm działania: rozluźnia mięśnie oskrzeli, obniża odporność naczyń krwionośnych, obniża ciśnienie w tętnicy płucnej, zwiększa przepływ krwi przez nerki, działa moczopędnie. Wskazania: nadciśnienie w krążeniu płucnym. Efekty uboczne: zapalenie skóry, reakcja gorączkowa.
# Rp: Sol. Euphyllini 2,4% -10 ml D.T.D.N. 2 w wzmacniaczu S. Wprowadzić dożylnie kroplówkę 10 ml, wstępnie rozcieńczoną w 200 ml soli fizjologicznej.
6. Poprawę funkcji drenażu i drożności oskrzeli uzyskuje się przepisując leki wykrztuśne (jodek potasu, mukaltina, bromheksyna, termopsja), leki rozszerzające oskrzela, preparaty enzymatyczne (trypsyna, chymotrypsyna, rybonukleaza, kamfora). Bromheksyna.Mukolityczny. Mechanizm działania: efekt mukolityczny jest związany z depolimeryzacją i upłynnieniem włókien mukoproteinowych i mukopolisacharydowych, stymuluje tworzenie się środka powierzchniowo czynnego. Wskazania: zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, astma oskrzelowa, gruźlica płuc. Efekty uboczne: reakcje alergiczne, zaburzenia dyspeptyczne.
# Rp.: Karta. Bromhexini 0,008 D.T.D.N. 40 S. 2 tabletki 3 razy dziennie.
7. Aby przyspieszyć resorpcję procesu zapalnego, poprawić funkcję drenażu, zmniejszyć lepkość plwociny, zalecono leczenie fizjoterapeutyczne: inhalacje alkaliów, leki rozszerzające oskrzela, wykrztuśne, elektroforeza chlorku wapnia, kwas askorbinowy, cynk, jod, heparyna, lidazy, terapia UHF, terapia mikrofalowa, akupunktura, masaż klatki piersiowej, terapia wysiłkowa.
1. Grebenev A. L. Propedeutyka chorób wewnętrznych: Podręcznik. - M.: Medicine, 2001;
2. Tsvetkova O. A. Ostre i przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc. - M.: Wydawnictwo „Rosyjski lekarz”. - 2002 - Uzupełnienie czasopisma „Doctor”.
3. Strachunsky LS Empiryczna antybakteryjna terapia pozaszpitalnego zapalenia płuc (przegląd literatury zagranicznej). - Journal SYNOPSIS MEDICINALIS. - M.: Wydawnictwo „Rosyjski lekarz”. - 2002, №2
4. Fisenko V., Chichkova N. Działanie farmakologiczne na tonację oskrzeli: obiecujące kierunki. - Dziennik „Lekarz” nr 11 2002;
5. Choroby wewnętrzne, edytowane przez F.I. Komarov, Moskwa, wyd. Medycyna, 1990
6. Mashkovsky M. D. Leki. - Kharkov: Torsing Publishing House. - 1997
7. Diagnostyczna książka referencyjna terapeuty pod redakcją Chirkina Ch.A. - Mińsk: wydawnictwo „Białoruś”. - 1993
Narzeka na kaszel z niewielką ilością białej plwociny, tępy ból po prawej stronie wzdłuż łuku żebrowego z mechanicznym podrażnieniem Stan jest zadowalający, świadomość jest wyraźna, pozycja jest aktywna, ułatwia kontakt. Impuls 68 uderzeń / min. PIEKŁO 150/80 mm.rt.st. Widoczny róż śluzowy, wilgotny, czysty. Język mokry czysty. Częściowo brakuje zębów. Węzły chłonne nie są wyczuwalne. Serce brzmi rytmicznie stłumione. Na wierzchołku jest szmer skurczowy, nie wykonywany. Występuje przerost lewej komory i przemieszczenie lewej granicy względnej otępienia serca na zewnątrz. Oddychanie ciężko. W dolnej części płuc znajdują się wilgotne, delikatne pęcherzyki. Tępość dźwięku perkusji nad płucami w dolnej części klatki piersiowej. Brzuch jest miękki, podvzdut, bezbolesny, równomiernie uczestniczy w akcie oddychania. Wątroba nie wystaje spod łuku żebrowego. Niezależne oddawanie moczu, bez trudności. W dolnej części nóg występują obrzęki. Krzesło jest zdobione, brązowe, bez zanieczyszczeń. Diureza w normalnym zakresie. Puls 76 uderzeń / min., Rytmiczne. HELL 130/80.
S. Ampicillini 1,0 w / m 4p / dzień
Tab. Aspirini 0,5 по tabletek 1 p / dobę
Tab. Phenosipami 0,01, 1 tabletka 1 raz na noc
Tab. Furosemidi 0,04 1 tabletka rano
Skarży się na kaszel niewielką ilością białej plwociny, za kłujący ból w prawym nadbrzuszu podczas oddychania, kaszlu i omacywania Stan jest zadowalający, umysł jest czysty, pozycja jest aktywna, łatwo jest nawiązać kontakt. Impuls 73 uderzeń / min., Rytmiczny. PIEKŁO 140/75.
Zadania są takie same
Skargi na kłujące bóle w prawym nadbrzuszu podczas oddychania, kaszlu i omacywania. Zadowalający stan. Puls 72 uderzenia / min., Rytmiczne. HELL 135/80 mm Hg Brzuch jest miękki, bezbolesny, lekko podzdzdut. Bez obrzęków. Odloty są normalne.
Zadania są takie same
Ból w prawym hipochondrium umiarkowany. Objaw Ortner słaby „+”. Zadowalający stan. Niepokojący lekki kaszel. Pulsuj 68 uderzeń / min., Rytmiczne. HELL 130/80 mm Hg Brzuch jest miękki, bezbolesny. Odloty są normalne.
Zadania są takie same
+ S. Diclophenaci 3,0 w / m wieczorem
Skargi na kłujące bóle w prawym nadbrzuszu podczas oddychania, kaszlu i omacywania. Objaw Ortner słaby „+”. Kaszel jest trochę zmartwiony. Zadowalający stan. Pulsuj 70 uderzeń / min., Rytmiczne. HELL 135/80 mm Hg
Spotkania są tym samym + S. Diclophenaci 3,0 w / m wieczorem
Skargi na kłujące bóle w prawym nadbrzuszu podczas oddychania, kaszlu i omacywania. Objaw Ortner słaby „+”. Kaszel jest trochę zmartwiony. Zadowalający stan. Pulsuj 70 uderzeń / min., Rytmiczne. HELL 135/80 mm Hg
Spotkania są tym samym + S. Diclophenaci 3,0 w / m wieczorem
Stan znacznie się poprawił. Kaszel nie przeszkadza. Nie ma bólu w prawym nadbrzuszu. W płucach pojedyncze rzęsy w dolnych sekcjach. Puls 82 uderzeń / min., Rytmiczne. HELL 130/80 mm Hg
Spotkania są tym samym + S. Diclophenaci 3,0 w / m wieczorem
Wyraźna pozytywna dynamika kliniczna i radiologiczna. Zadowalający stan. Puls 64 uderzeń / min., Rytmiczne. PIEKŁO 150/80 mm.rt.st. Tłumione dźwięki serca, szmer skurczowy na szczycie; nie wykonane. Oddech jest nieco osłabiony w prawo w dolnych sekcjach. W tym samym miejscu pojedyncze wilgotne rzędy. Brzuch jest miękki, bezbolesny, bez obrzęków.
Cele są takie same + S. Diclophenaci 3.0
Oprócz ampicyliny - odwołano.
Zadowalający stan. Kaszel nie przeszkadza. Nie ma bólu w prawym nadbrzuszu. W płucach pojedyncze rzęsy w dolnych sekcjach. Impuls 72 uderzeń / min., Rytmiczne, zadowalające napełnianie i napięcie. HELL 130/80 mm Hg
Pacjent Alexander Polupanov urodzony w 1930 r. Został zwolniony.
Do dalszego nadzoru otrzymał pacjenta Aleksandra Anatolijewicza Dikalowa, urodzonego w 1959 roku.
Reklamacje w momencie kontroli nie występują. Przy przyjęciu martwiła się bólem prawej połowy klatki piersiowej, kaszlem z niewielką ilością plwociny i dusznością o charakterze wdechowym.
Stan jest zadowalający, świadomość jest jasna, pozycja jest aktywna, a kontakt jest łatwy. Puls 70 uderzeń / min., Rytmiczne, zadowalające napełnianie i napięcie. HELL 130/80 mm Hg Widoczny róż śluzowy, wilgotny, czysty. Język mokry czysty. Dźwięki serca są rytmiczne, wyraźne. Obszar serca bez widocznych zmian. Granice otępienia serca są normalne. Oddychanie ciężko. Bez świszczącego oddechu. Brzuch jest miękki, bolesny w nadbrzuszu, równomiernie uczestniczy w oddychaniu. Wątroba nie wystaje spod łuku żebrowego. Niezależne oddawanie moczu, bez trudności. Funkcje fizjologiczne bez widocznych nieprawidłowości. Diureza w normalnym zakresie.
Tab. Bromgexini 0,08 2 tabletki 3 p / dobę
Tab. Ranithidini 0,3 na 1 tabletkę na noc
Warunek jest taki sam. Widoczny róż śluzowy, wilgotny, czysty. Impuls 74 uderzenia / min., Rytmiczne, zadowalające napełnianie i napięcie. HELL 130/80 mm Hg Oddychaj ciężko. Noise no. Funkcje fizjologiczne są normalne.
Tab. Bromgexini 0,08 2 tabletki 3 p / dobę
Tab. Ranithidini 0,3 na 1 tabletkę na noc
Warunek jest taki sam. Puls 68 uderzeń / min., Rytmiczne, zadowalające napełnianie i napięcie. HELL 130/80 mm Hg Oddychaj ciężko. Noise no. Widoczny róż śluzowy, wilgotny, czysty. Funkcje fizjologiczne w normalnych granicach.
Tab. Bromgexini 0,08 2 tabletki 3 p / dobę
Wywiad lekarski - terapia (prawostronne zapalenie płuca dolnego)
Historia sprawy x
Diagnoza: prawostronne dolne zapalenie płuc.
Sankt Petersburg 1998
2. Wiek: 71 lat.
3. Zawód: emerytowany
4. Miejsce zamieszkania:
5. Data przyjęcia do kliniki: 02.02.1998
Podczas badania pacjent skarży się na zawroty głowy przy wzroście, osłabieniu i bólach głowy.
Przy przyjęciu pacjent skarżył się na osłabienie, gorączkę, pocenie się, kaszel z plwociną.
Uważa się za pacjenta od października 1997 r., Kiedy miał suchy, wyczerpujący kaszel, codzienny wzrost temperatury ciała do 38 - 39 0 C, niechęć do mięsa, utrata masy ciała. Odwołano się do miejscowego lekarza w październiku, zrobiono zdjęcie rentgenowskie, ale nie wykryto żadnych zmian. Stan pogorszył się, temperatura ciała wzrastała każdego dnia do 39 ° C. W styczniu przeprowadzono kurację penicyliną i gentamycyną, pomimo pogorszenia tego stanu, nasilił się kaszel z trudno rozszczepioną plwociną, pojawiły się kołatanie serca i obrzęk kończyn dolnych. Pacjent został hospitalizowany przez lekarza rejonowego do szpitala. I.I. Mechnikov 09/02/1998.
Urodzony w mieście Orenburg. Rośnie i rozwija się normalnie. Ukończył
liceum. Po ukończeniu szkoły pracowała w aptece, hotelu, na kolei.
Zagrożenia zawodowe są nieobecne. Warunki materialne i życiowe są dobre, je się 3 razy dziennie, bierze gorące jedzenie.
Przenoszone choroby i operacje: choroba niedokrwienna serca, dusznica bolesna, przewlekłe zapalenie oskrzeli, wyrostek robaczkowy (1980).
Odurzenie zwykłe: zaprzecza.
Życie rodzinne: żonaty, mieć córkę.
Historia ginekologiczna: miesiączka rozpoczęła się w wieku 12 lat
regularne, bezbolesne. Początek życia seksualnego w ciągu 22 lat Ciąża w 24, 27, 30 lat. Menopauza od 50 lat. Choroby ginekologiczne zaprzeczają.
Dziedziczność nie jest obciążona.
Historia alergii: zapachy, jedzenie, leki i chemikalia zaprzeczają reakcjom alergicznym.
gruźlica, zapalenie wątroby, dur brzuszny, malaria, czerwonka i choroby przenoszone drogą płciową zaprzeczają. Kontakt z pacjentami z gorączką nie.
Przez ostatnie 2 lata nie podróżowałem poza Petersburgiem i regionem Leningradu. Nie było transfuzji krwi. Brak kontaktu z wirusem HIV.
Status praesens objectivus.
Stan pacjenta jest umiarkowany. Stan odrętwienia. Pozycja jest pasywna. Konstytucja jest poprawna, z wyglądu odpowiada wiekowi paszportowemu.
Włosy grube, suche, błyszczące, nie rozszczepione. Rodzaj dystrybucji włosów odpowiada płci i wiekowi.
Skóra: ziemisto-szara, czysta, sucha. Owalne paznokcie, kruchość, deformacja płytki paznokcia jest nieobecna. Widoczne błony śluzowe w kolorze jasnoróżowym. Podskórna tkanka tłuszczowa jest umiarkowanie rozwinięta, równomiernie rozłożona. Na prawej i lewej kości piszczelowej jest obrzęk, zimny, twardy. Grubość fałdów podskórnych tłuszczu w pępku 1 cm, w okolicy łopatek 0,3 cm
Obwodowe węzły chłonne: potyliczny, przyuszny, podżuchwowy, powyżej i podobojczykowy, pachowy, łokciowy, pachwinowy, podkolanowy - nie powiększony, bezbolesny, o normalnej gęstości, ruchomy.
Gardła jest jasne, migdałki nie są powiększone, ich śluz jest różowy.
Mięśniowy gorset rozwija się umiarkowanie, ton i siła mięśni są osłabione, tak samo po obu stronach. Kości nie są zdeformowane. Złącza prawidłowej formy, ruch w całości, bezbolesny. Paliczki paznokci nie ulegają zmianie. Czaszka jest okrągła, średniej wielkości. Kręgosłup ma krzywe fizjologiczne. Tarczyca: badanie palpacyjne nie jest powiększone. Podczas osłuchiwania nie słychać szumu naczyniowego nad jego powierzchnią.
Badanie układu sercowo-naczyniowego
Kontrola obszaru serca.
Kształt klatki piersiowej w sercu nie ulega zmianie. Impuls wierzchołkowy określa się wizualnie i omacując w 5-tej przestrzeni międzyżebrowej, 1,5 cm od linii medioclavicularis sinistra, wzmocnionej, rozproszonej, o powierzchni 3,0 cm. Impuls serca nie jest wyczuwalny. Mruczenie kotów w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka i na szczycie serca nie jest zdefiniowane. Brakuje „Dance Carotid”. Widoczne fizjologiczne pulsacje w nadbrzuszu. W badaniu palpacyjnym pulsacja tętnic obwodowych jest zachowana i taka sama po obu stronach.
W badaniu palpacyjnym tętnic promieniowych puls jest taki sam na obu rękach, synchroniczny, arytmiczny, z częstotliwością 105 uderzeń na minutę, zadowalające wypełnienie, intensywny, kształt i wielkość impulsu nie ulegają zmianie. Nie ma żylaków.
Granice względnej otępienia serca.
Prawa granica jest zdefiniowana w czwartej przestrzeni międzyżebrowej - 3 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka; w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej 2 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka.
Górna granica jest określona między linea sternalis a linea parasternalis sinistra na poziomie drugiego żebra.
Lewa granica jest zdefiniowana w 5-tej przestrzeni międzyżebrowej 1,5 cm na zewnątrz od linii medioclavicularis sinistra; w czwartej przestrzeni międzyżebrowej, 1,5 cm na zewnątrz od linii medioclavicularis; w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej 2 cm na zewnątrz od linii parasternalis sinistra.
Granice bezwzględnej otępienia serca.
Prawa granica jest zdefiniowana w czwartej przestrzeni międzyżebrowej 1 cm na zewnątrz od lewej krawędzi mostka.
Górna granica jest zdefiniowana na 3 krawędzi, między linią rufową a parasternalią.
Lewa granica jest określona 0,5 cm do wewnątrz od lewej granicy w odniesieniu do tępienia serca.
Wiązka naczyniowa znajduje się - w pierwszej i drugiej przestrzeni międzyżebrowej, nie wystaje poza krawędzie mostka.
Podczas osłuchiwania na szczycie serca pierwszy ton jest osłabiony, słychać szmer skurczowy. Na podstawie serca drugi jest przytłumiony, a akcent II na tętnicy płucnej. Ciśnienie krwi w czasie kontroli 160/80
Układ oddechowy.
Skrzynia prawidłowej formy, typ normostenicheskogo, symetryczna. Obie połówki równomiernie i aktywnie uczestniczą w oddychaniu. Rodzaj oddychania - klatka piersiowa. Rytmika oddechowa z częstotliwością 28 ruchów oddechowych na minutę, średnia głębokość.
Klatka piersiowa jest bezbolesna, sztywna. Drżenie głosu osłabło po obu stronach.
Topograficzne uderzenie płuc.
Dolna granica płuc.
na poziomie kolczastego
Wysokość wierzchołków płuc: przednie 5 cm powyżej obojczyka, za poziomem wyrostka kolczystego 6 kręgu szyjnego. Szerokość przesmyków pola Kreniga wynosi 6 cm, a ruchliwość aktywna dolnej krawędzi płuca wynosi 4 cm w prawo i w lewo. W przypadku perkusji porównawczej dźwięk pudełkowy jest określany na całej powierzchni płuc. Osłuchiwanie: słaby oddech słychać nad powierzchnią płuc, ciężki oddech po prawej stronie na szczycie. Suche rzędy.
Śluzowe policzki, usta, twarde podniebienie różowe. Różowe dziąsła, normalna wilgotność. Badanie języka: język normalnej wielkości, różowy, mokry, wyłożony białym kwiatem, sutki zapisane. Jama ustna jest odkażona.
Brzuch jest zaokrąglony, symetryczny. Z powierzchownym palpacją brzuch jest miękki, bezbolesny. Głębokie palpacje. W okolicy biodrowej lewej określana jest bezbolesna, elastyczna, przemieszczona, lekko dudniąca, z gładką powierzchnią okrężnicy esowatej o średnicy 2 cm, a kątnica o średnicy 2,5 cm jest wyczuwalna w prawym jelicie krętym, bezbolesna, ruchoma i lekko dudniąca.
Obrzeże poprzeczne jest zdefiniowane na poziomie pępka w postaci miękkiego, elastycznego cylindra o średnicy 3 cm, nie dudniącego, łatwo przemieszczającego się, bezbolesnego, o gładkiej powierzchni.
Większa krzywizna żołądka poprzez równoważenie palpacji określana jest 3 cm powyżej pępka.
Badanie palpacyjne wątroby nie przebiega spod krawędzi łuku żebrowego. Krawędź jej gładka, ostra, bezbolesna. Wielkość wątroby według Kurlova wynosi 11 * 9 * 8 cm.
Śledziona nie jest wyczuwalna. Bezbolesne. Górny słupek uderzeniowy na liniowych środkach aksjalnych na żebrach poziomu 9, dolny biegun na środkowych liniowych środkach na krawędziach 11 poziomu.
Nerki nie są wyczuwalne. Objaw Goldflyam po prawej i lewej stronie jest negatywny. Palpacja wzdłuż moczowodu jest bezbolesna. Pęcherz nie jest wyczuwalny, badanie dotykowe w obszarze jego projekcji jest bezbolesne.
Stan psychiczny bez funkcji. Zachowane są odruchy źrenicowe i ścięgna, takie same po obu stronach. Zachowana jest wrażliwość skóry. Nie ma odruchów patologicznych. Nie ma drżenia kończyn.
Na podstawie skarg w czasie kontroli: dreszcze, zawroty głowy przy wzroście, osłabienie, bóle głowy.
Anamneza choroby: pacjent uważa się za chorego od października 1997 r., Kiedy pojawił się suchy, wyczerpujący kaszel, codzienny wzrost temperatury ciała do 38–39 ° C, awersja do mięsa i zmniejszenie masy ciała. Odwołano się do miejscowego lekarza w październiku, zrobiono zdjęcie rentgenowskie, ale nie wykryto żadnych zmian. Stan pogorszył się, temperatura ciała wzrastała każdego dnia do 39 ° C. W styczniu przeprowadzono kurację penicyliną i gentamycyną, pomimo pogorszenia tego stanu, nasilił się kaszel z trudno rozszczepioną plwociną, pojawiły się kołatanie serca i obrzęk kończyn dolnych. Pacjent został hospitalizowany przez lekarza rejonowego do szpitala. I.I. Mechnikov 09/02/1998.
Przy przyjęciu pacjent skarżył się na osłabienie, gorączkę, pocenie się, kaszel z plwociną.
Dane obiektywne: klatka piersiowa bezbolesna, sztywna. Drżenie głosu osłabło po obu stronach. Wysokość wierzchołków płuc: przednie 5 cm powyżej obojczyka, za poziomem wyrostka kolczystego 6 kręgu szyjnego. Szerokość zwężeń pola Kreniga wynosi 6 cm Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płuca wynosi 4 cm w prawo i na lewo od mediów linea axilaris. W przypadku perkusji porównawczej dźwięk pudełkowy jest określany na całej powierzchni płuc. Osłuchiwanie: słaby oddech słychać nad powierzchnią płuc, ciężki oddech po prawej stronie na szczycie. Suche rzędy.
Pacjent może być zdiagnozowany: prawostronne dolne płaty płuc, ogniskowa gruźlica płuc?
1. Wykonuje się badanie krwi w celu wykrycia leukocytozy, zwiększenia ESR, niedokrwistości.
2. Analiza moczu
3. EKG - w celu wykrycia uszkodzenia mięśnia sercowego, zaburzeń przewodzenia, rytmu i pobudliwości.
5. Pomiar ciała co 3 godziny
6. RTG klatki piersiowej - w celu potwierdzenia diagnozy klinicznej, identyfikacji nacieków zapalnych w płucach i ogniskach gruźlicy.
7. Konsultacje z lekarzem fisiatrą
Dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych oraz opinia konsultantów.
Analiza kliniczna krwi od 09.02.98
Leukocyty - 12,7 * 10 9 / l
Analiza kliniczna krwi od 10,02 g
Białe krwinki - 8,8 * 10 9 / l
Granulat toksyczności neutrofilów (2)
Analiza kliniczna krwi od 12,02 g
Leukocyty - 9,9 * 10 9 / l
Analiza kliniczna krwi od 19.02.98
Białe krwinki - 6,1 * 10 9 / l
Analiza moczu od 10,02,98 g
Ciężar właściwy - 1,009
Leukocyty - 5–10 p / s
Świeże erytrocyty - 0 - 1 w p / s
Nabłonek - 1 - 4 w p / s
Analiza plwociny na VK od 12.02.98
Nie wykryto VC.
QRS - 0,08; RR - 0,39; QT - 0,23; HR - 180 uderzeń / min;
Migotanie przedsionków w postaci tachysistalicznej. Nieskomplikowana blokada lewej nogi pakietu Guissa. Przerost lewej komory. Zmodyfikowane napięcie EKG.
Radiografia od 09.02.98
Pola płucne rozedmają. Rozproszone wzmocnienie wzorca płucnego - zwłóknienie płuc. W obu szczytach, cienie ogniskowe, o różnej gęstości, wielokrotne skamieniałości w korzeniach.
W dolnym płacie cieni ogniskowych prawego płuca - zapalenie płuc? Zrezygnować z potwierdzenia?
Wniosek: prawostronne zapalenie płuc? Ogrzewana kontrola tbc płuc, konsultacja phthisator.
Konsultacja fisiatry z 13.02.98.
Skargi na stały kaszel, często suchy, czasami z plwociną śluzową, duszność, chrypka, gorączka w drugiej połowie dnia, osłabienie, utrata masy ciała.
Pacjent zaprzecza kontaktowi z chorymi na gruźlicę, FLG c. komórki trwają trzy lata do 05.97 nie wydane. Mieszkała w regionie Kurgan, w ciągu ostatnich 2 lat mieszka z córką w oddzielnym mieszkaniu. Nuty kaszlu w ciągu ostatnich 2-3 lat.
Pogorszenie się od 97 września w postaci kaszlu, nasilenia osłabienia, utraty wagi, niechęci do mięsa i słodkich pokarmów zaobserwował lekarz polikliniczny.
Obiektywnie: stan jest ciężki, wyczerpanie, skóra jest blada, sucha, węzły chłonne nie są powiększone.
W płucach jest dźwięk pudełkowy, ciężki oddech po prawej stronie u góry. Suche rzędy. Na przedstawionym FLG klatki piersiowej z 10.97: zmniejszenie pneumatyzacji po prawej stronie Si, ogniskowe zmiany wielkości rozproszonej i intensywności, w II przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, korzeń jest zwłókniony, prawa krawędź przepony jest niższa niż lewa.
Na radiogramie klatki piersiowej z dnia 02/09/98 na tle wyraźnego zwłóknienia płuc, prawe płuco jest powiększone w objętości, w S1 i s2 zmniejszenie pneumatyzacji z powodu zmian naciekowych, w pozostałej części płuc - ogniskowe rozszczepienie po obu stronach.
Korzenie są włókniste, stojące, niezróżnicowane. Zatoki są wolne.
Analiza plwociny na VK - w pracy. W leukocytozie z hemogramem z przesunięciem w lewo limfopenia zwiększyła ESR.
Zaleca się przeprowadzenie diagnostyki różnicowej między rakiem płuc a gruźlicą rozsianą, Iss. test na BK 3 - 4 razy, badanie krwi na gruźlicę Ag, konsultacja Lor, ginekolog.
Radiografia od 19.02.98
W porównaniu z migawką z dnia 09.02.98 istnieje pozytywny trend.
W tkance płucnej formacje ogniskowe i naciekowe nie są zdefiniowane. Wyraźna infizema.
Korzenie pokrywają cień powiększonego serca. Zatoki są wolne.
Ogniskowa gruźlica płuc
Ostateczna diagnoza i jej uzasadnienie.
Biorąc pod uwagę obecność dolegliwości pacjenta: zawroty głowy przy wzroście, osłabienie, bóle głowy, dreszcze.
Historia choroby: w październiku 1997 r., Kiedy pojawił się suchy, wyczerpujący kaszel, codzienny wzrost temperatury ciała do 38 - 39 0 C, niechęć do mięsa, utrata masy ciała. Odwołano się do miejscowego lekarza w październiku, zrobiono zdjęcie rentgenowskie, ale nie wykryto żadnych zmian. Stan pogorszył się, temperatura ciała wzrastała każdego dnia do 39 ° C. W styczniu przeprowadzono kurację penicyliną i gentamycyną, pomimo pogorszenia tego stanu, nasilił się kaszel z trudno rozszczepioną plwociną, pojawiły się kołatanie serca i obrzęk kończyn dolnych. Pacjent został hospitalizowany przez lekarza rejonowego do szpitala. I.I. Mechnikov 09/02/1998.
Obiektywne dane egzaminacyjne: perkusja w płucach dźwiękiem pudełkowym, tuż przy górnym twardym oddychaniu. Suche rzędy. Na przedstawionym FLG klatki piersiowej z 10.97: zmniejszenie pneumatyzacji po prawej stronie Si, ogniskowe zmiany wielkości rozproszonej i intensywności, w II przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, korzeń jest zwłókniony, prawa krawędź przepony jest niższa niż lewa.
Dane badań instrumentalnych:
Na radiogramie klatki piersiowej z dnia 02/09/98 na tle wyraźnego zwłóknienia płuc, prawe płuco jest powiększone w objętości, w S1 i s2 zmniejszenie pneumatyzacji z powodu zmian naciekowych, w pozostałej części płuc - ogniskowe rozszczepienie po obu stronach.
Korzenie są włókniste, stojące, niezróżnicowane. Zatoki są wolne.
Dane dodatkowych metod badawczych: Kliniczna analiza krwi z 10.02.98
Białe krwinki - 8,8 * 10 9 / l
Granulat toksyczności neutrofilów (2)
Radiografia od 09.02.98
Pola płucne rozedmają. Rozproszone wzmocnienie wzorca płucnego - zwłóknienie płuc. W obu szczytach, cienie ogniskowe, o różnej gęstości, wielokrotne skamieniałe korzenie.
W dolnym płacie cieni ogniskowych prawego płuca - zapalenie płuc? Zrezygnować z potwierdzenia?
Wniosek: prawostronne zapalenie płuc
Radiografia od 19.02.98
W porównaniu z migawką z dnia 09.02.98 istnieje pozytywny trend.
W tkance płucnej formacje ogniskowe i naciekowe nie są zdefiniowane. Wyraźna infizema.
Korzenie pokrywają cień powiększonego serca. Zatoki są wolne.
Możesz postawić diagnozę:
Zapalenie płuc w prawym dolnym płacie.
Terapię stosowaną w zapaleniu płuc można podzielić na etiotropowe i patogenetyczne. Leczenie etiotropowe obejmuje terapię antybiotykową i leki sulfonamidy. Stosowane są antybiotyki o szerokim spektrum działania (penicylina - ampioki, ampicyliny, które blokują tworzenie się muureny w ścianie bakteryjnej). Antybiotyki tetracyklinowe, które blokują 30. podjednostkę rybosomu i zakłócają syntezę białek w komórce drobnoustroju. Stosuje się makrolidy (erytromycyna, oleandromycyna itd.), Cefalosparyny (cefalorydyna, cefalotyna), w tym b - lactomasomeresistant (mefoksyna). Aminoglikazy (kanominity, monomitsin, sintomitsin itp.). Leki sulfanilamidowe są analogami kwasu para-aminobenzoesowego, blokują syntezę kwasu foliowego w komórce drobnoustroju, a także zakłócają podział komórki mikrobiologicznej (sulfodimitoksyna, sulfomonitoksyna, sulfoperidozyna, preparaty o przedłużonym działaniu), w tym zawierające trimetoprim (grospitol, Biseptol, itp.).
Wprowadzenie antybiotyków zatrzymuje się na 3-4 dni po normalizacji temperatury.
Glukokortykoid ma silne działanie przeciwzapalne i immunostymulujące. Mechanizm działania jest związany z blokadą enzymu, A2, blokując w ten sposób uwalnianie kwasu arachidonowego, po czym następuje tworzenie cyklicznych i alifatycznych endopericeek (cykliczne endopereksy obejmują prostaglandyny A, E; tromboksan A2, a alifatyczne endoperakidy są mrówkami; który następnie tworzy leukotrieny)
Leki wykrztuśne: działanie odruchowe (korzeń knebla, termopiss), działanie bezpośrednie (soda, NH4 OH, KI, KBr itp.), Mukolityki (trypsyna, deoksyrybonukleaza itp.), Leki o działaniu bezpośrednim (mukaltin).
Wraz z groźbą ropnia wykonuje się bierną immunizację gammaglabuliną antystafylakową.
W wirusowym zapaleniu płuc stosuje się gammagabulinę przeciw grypie, interferon, reoferon.
R.p.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml.
Signa: Do podawania dożylnego.
R.p.: Gemodesi 400 ml.
Signa: Podawać dożylnie 300 ml. 1 raz dziennie.
Temperatura topnienia: S. Gentamycini sulfatis 4% - 1 ml.
D.t.d. N. 20 w ampullis
Signa: wprowadź 2 ml. domięśniowo 3 razy dziennie.
R.p.: Erythromycini 0,1 (1 000 000)
Signa: Rozpuścić zawartość fiolki w 5 ml. solanka, wstrzyknąć
domięśniowo 3 razy dziennie.
Prognozy dotyczące powrotu do zdrowia są korzystne.
Prognoza na życie jest korzystna.
Prognoza zdolności do pracy - to nie ma znaczenia chory emeryt.
Zapobieganie
Wzrost żywności bogatej w witaminy, kuracja uzdrowiskowo-sanatoryjna, obserwacja terapeuty w miejscu zamieszkania, ćwiczenia fizjoterapeutyczne.
Pacjent x 02/09/97 hospitalizowany. I.I. Miecznikow, ze skargami na osłabienie, gorączkę, pocenie się, kaszel z plwociną.
Historia choroby:
Uważa się za pacjenta od października 1997 r., Kiedy miał suchy, wyczerpujący kaszel, codzienny wzrost temperatury ciała do 38 - 39 0 C, niechęć do mięsa, utrata masy ciała. Odwołano się do miejscowego lekarza w październiku, zrobiono zdjęcie rentgenowskie, ale nie wykryto żadnych zmian. Stan pogorszył się, temperatura ciała wzrastała każdego dnia do 39 ° C. W styczniu przeprowadzono kurację penicyliną i gentamycyną, pomimo pogorszenia tego stanu, nasilił się kaszel z trudno rozszczepioną plwociną, pojawiły się kołatanie serca i obrzęk kończyn dolnych. Pacjent został hospitalizowany przez lekarza rejonowego do szpitala. I.I. Mechnikov 09.02.1998.
Obiektywne dane egzaminacyjne:
Klatka piersiowa jest bezbolesna, sztywna. Drżenie głosu osłabło po obu stronach. Wysokość wierzchołków płuc: przednie 5 cm powyżej obojczyka, za poziomem wyrostka kolczystego 6 kręgu szyjnego. Szerokość zwężeń pola Kreniga wynosi 6 cm Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płuca wynosi 4 cm w prawo i na lewo od mediów linea axilaris. W przypadku perkusji porównawczej dźwięk pudełkowy jest określany na całej powierzchni płuc. Osłuchiwanie: słaby oddech słychać nad powierzchnią płuc, ciężki oddech po prawej stronie na szczycie. Suche rzędy.
Te dodatkowe metody badawcze:
Analiza kliniczna krwi od 10,02 g
Białe krwinki - 8,8 * 10 9 / l
Granulat toksyczności neutrofilów (2)
Radiografia od 09.02.98
Pola płucne rozedmają. Rozproszone wzmocnienie wzorca płucnego - zwłóknienie płuc. W obu szczytach, cienie ogniskowe, o różnej gęstości, wielokrotne skamieniałości w korzeniach.
W dolnym płacie cieni ogniskowych prawego płuca - zapalenie płuc? Zrezygnować z potwierdzenia?
Wniosek: prawostronne zapalenie płuc
Radiografia od 19.02.98
W porównaniu z migawką z dnia 09.02.98 istnieje pozytywny trend.
W tkance płucnej formacje ogniskowe i naciekowe nie są zdefiniowane. Wyraźna infizema.
Korzenie pokrywają cień powiększonego serca. Zatoki są wolne.
Zapalenie płuc w prawym dolnym płacie.
Glukoza 5% - 400 ml, do podawania dożylnego.
Hemodez 400 ml dożylnie 300 ml 1 raz dziennie.
Gentamycyna 4% - 1 ml, domięśniowo 3 razy dziennie
Erytromycyna 0,1 domięśniowo 4 razy dziennie
Po zabiegu stan pacjenta poprawił się, osłabienie osłabło, pojawił się apetyt, zmniejszył się kaszel.
Prognoza na życie jest korzystna.
Prognozy dotyczące powrotu do zdrowia są korzystne.
Zalecenia: Leczenie uzdrowiskowe. Obserwowany przez terapeutę w miejscu zamieszkania.
1. Choroby wewnętrzne, edytowane przez F.I. Komarov, Moskwa, wyd. Medycyna, 1990
2. Produkty lecznicze, MD Mashkovsky, Charków, wyd. Thorsing, 1997
3. Diagnostyczna książka referencyjna terapeuty pod redakcją Ch.A. Chirkina, Mińsk, wyd. Bellarus, 1993
4. Diagnostyka różnicowa chorób wewnętrznych, Robert Hagglin, Moskwa, wyd. Inżynier, 1993
Historia zapalenia płuc
Departament Chorób Wewnętrznych nr 3
Głowa Wydział: doktor nauk medycznych, profesor Volkova N.I.
Wykładowca: doktor nauk medycznych, profesor Vorobyov VB
Kurator: student V roku 10 grupy PF Daria G. Gamaleeva
Pacjent: Galanow Aleksander Borysowicz
Główna choroba: nabyte przez społeczność obustronne zapalenie płuc o podłożu dolno-płatowym, łagodne
Powikłanie choroby podstawowej: DN I art.
Początek nadzoru: 04/14/14 Koniec nadzoru: 05/08/14
Imię i nazwisko: Galanow Aleksander Borisowicz Wiek: 57 lat
Miejsce pracy: nie działa
Status społeczny: emerytowany
Dostarczony do szpitala na wskazania awaryjne, później niż 24 godziny po wystąpieniu choroby.
Hospitalizowany w nagłych przypadkach
Diagnoza przy przyjęciu: nieokreślone zapalenie płuc
Rozpoznanie kliniczne: obustronne zapalenie płuc nabyte przez społeczność dolną płata Końcowe rozpoznanie: nabyte przez społeczność obustronne zapalenie płuc z dolnego płata.
Skargi na wyraźny kaszel, zaczynające się bez powodu, około 20 razy dziennie, 10-15 wstrząsów kaszlowych, zanikające niezależnie po około 20-25 sekundach. Kaszel jest mokry, któremu towarzyszy oddzielenie łatwo wydzielającej się śluzowo-ropnej, zielonkawej plwociny w objętości około 5 ml w jednym ataku kaszlu, z nieprzyjemnym zapachem gnilnym, kwaśnym smakiem. Plwocina jest oddzielona pod koniec napadu kaszlu.
Choroba zaczęła się rano 9.04, po przechłodzeniu dzień wcześniej, z wyraźnym suchym kaszlem, zaczynającym się bez powodu, około 10 razy, 5-10 wstrząsów kaszlowych, które zniknęły same w ciągu około 10-20 sekund. Wieczorem nastąpiło osłabienie, pocenie się, gorączka, temperatura ciała wynosiła 38,5, wypiła pigułkę nurofen, spokojnie nocowała. 10.04 kaszel stał się mokry, pojawił się około 15 razy, 10-15 wstrząsów kaszlowych trwał 20-30 sekund. Śluzowata plwocina, zielonkawa, około 2-3 ml objętości kaszlu, z nieprzyjemnym zapachem gnilnym, kwaśny smak wydawał się trudny do oderwania pod koniec napadu kaszlu. Słabość, pocenie się, gorączka, temperatura ciała utrzymywały się na tym samym poziomie, rano przyjmowano nurofen, a wieczorem jedną pigułkę, spokojnie spędzając noc. 11.04 kaszel z plwociną pozostał niezmieniony, osłabienie, poty, gorączka wzrosła, temperatura wzrosła do 39,9, dostarczona karetką do szpitala nr 4 w mieście Rostów nad Donem.
Dziedziczność nie jest obciążona. Historia alergologiczno-epidemiologiczna również nie jest obciążona (w ciągu ostatnich 2 miesięcy kontakt z pacjentami zakaźnymi nie był poza obszarem Rostowa nie poszedł). Podczas życia miał zapalenie płuc około 4 razy, palił przez 40 lat, pół paczki dziennie. Wirusowe zapalenie wątroby, gruźlica, żyły. choroby, zakażenie HIV zaprzecza; nie ma choroby przewlekłej. Pracował w odlewni przez 10 lat. Rok temu wykonano w BSMP-2 cranioplastykę defektu trepanacji czaszki (wynik zamkniętego urazu czaszkowo-mózgowego).
Zadowalający stan. Świadomość jest jasna. Pozycja jest aktywna. Normosteniczny typ ciała, umiarkowane odżywianie. Wygląd odpowiada wiekowi. Kolor skóry, normalna wilgoć. Elastyczna skóra, zachowany turgor. Dermagrofizm biały niestabilny. W prawym obszarze jelita krętego znajduje się liniowa blizna pooperacyjna o wymiarach 8 x 0,5 cm, powierzchowna, różowa, elastyczna, bezbolesna. Podskórna tkanka tłuszczowa jest wyrażana w sposób zadowalający, grubość fałdy na poziomie pępka wynosi 4 cm, płaszcz jest jednolity, symetryczny, odpowiada podłodze. Paznokcie są owalne, różowe, czyste.
Oczy śluzowe są różowe, wilgotne, czyste. Blizna twardówkowa. Błona śluzowa policzków, miękkie i twarde podniebienie, tylna ściana gardła i podniebienne łuki różowe, wilgotne, czyste. Migdałki nie wychodzą poza nawy boczne łuków podniebiennych. Dziąsła nie ulegają zmianie. Zęby niezmienione. Język jest normalnej wielkości, wilgotny, pokryty białym kwiatem, sutki wyrażone.
Węzły chłonne podżuchwowe i podwiązkowe mają kształt owalny, mierzący 1 na 0,5 cm, o elastycznej konsystencji, nie są przylutowane do leżących poniżej tkanek i są bezbolesne.
Postawa jest prawidłowa, chód bez cech. Złącza zwykłej konfiguracji, symetryczne, ruchy w nich pełne, bezbolesne. Mięśnie rozwijają się zadowalająco, symetrycznie, napięcie mięśni jest zachowane. Wysokość 185 cm, waga 80 kg.
Układ sercowo-naczyniowy
Kontrola: impuls wierzchołkowy nie jest wizualnie wykrywany.
Palpacja: puls symetryczny, częstotliwość 86 uderzeń na minutę, rytmiczne, zadowalające wypełnienie i napięcie. Impuls szczytowy nie jest wyczuwalny.
Perkusja: granice względnej otępienia serca:
W prawo w czwartej przestrzeni międzyżebrowej 1 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka
Najwyższy poziom trzeciej krawędzi między l. Sternalis i in. parasternalis sinistrae
Lewa w 5. przestrzeni międzyżebrowej, 1,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej.
Granice bezwzględnej otępienia serca:
Prawy mostek po lewej stronie
Najwyższy poziom 4 żebra
Pozostawiony 1 cm do wewnątrz od granicy względnej otępienia serca
Wiązka naczyniowa nie wystaje poza mostek w 1. i 2. przestrzeni międzyżebrowej
Osłuchiwanie: rytmiczne, wyraźne, dźwięczne dźwięki serca; stosunek tonalny nie ulega zmianie.
Ciśnienie krwi 110/70 mm RT. Art.
Kontrola: oddychanie przez nos, wolne, rytmiczne, powierzchowne. Rodzaj oddychania to klatka piersiowa. Częstotliwość ruchów oddechowych 23 na minutę. Kształt klatki piersiowej jest regularny, symetryczny. Obojczyk i łopatki są symetryczne. Łopatki mocno przylegają do tylnej ściany klatki piersiowej. Przebieg żeber jest ukośny. Wyrostek nadobojczykowy i podobojczykowy wyrażał się dobrze. Przestrzenie międzyżebrowe są identyfikowalne.
Badanie dotykowe: klatka piersiowa elastyczna, bezbolesna. Drżenie głosu wzmocnione po lewej i prawej stronie u dołu klatki piersiowej.
Dolna granica prawego płuca:
przez l. parasternalis - górna krawędź 6. żebra
przez l. medioclavicularis - dolna krawędź 6 żebra
przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi
przez l. axillaris media- 8 krawędzi
przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi
przez l. scapularis - 10 żeber
przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego
Dolna granica lewego płuca:
przez l. parasternalis- -------
przez l. medioclavicularis- -------
przez l. aksarida przednia - 7 krawędzi
przez l. axillaris media- 9 edge
przez l. aksilor tylnej-9 krawędzi
przez l. scapularis - 10 żeber
przez l. paravertebralis - na poziomie wyrostka kolczystego 11 kręgu piersiowego
Górne granice płuc:
Przód 3 cm powyżej obojczyka.
Z tyłu na poziomie wyrostka kolczystego 7 kręgu szyjnego.
Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego prawego płuca w środkowej linii pachowej:
Aktywna ruchliwość dolnej krawędzi płucnego lewego płuca w środkowej linii pachowej:
Nad symetrycznymi obszarami tkanki płucnej decyduje wyraźny dźwięk płuc. Określa się matowość dźwięku perkusji po lewej i prawej stronie w obszarze subscapularis.
Oddychanie ciężko. Osłabienie lewego i prawego oddechu w okolicy podbrzusza. Słychać tam także wilgotne rzęsy i słaby odgłos tarcia w opłucnej.
Kontrola: żołądek jest prawidłową formą, symetryczny, nie bierze udziału w oddychaniu, pępek jest cofnięty.
Powierzchowne: brzuch jest miękki, bezbolesny.
Głęboko: okrężnica esicy jest wyczuwalna w lewym regionie jelita krętego w postaci elastycznego cylindra o płaskiej powierzchni o szerokości 1,5 cm, ruchomego, nie dudniącego, bezbolesnego. Kątnica jest wyczuwalna w typowym miejscu w postaci cylindra o elastycznej konsystencji, o gładkiej powierzchni, szerokości 2 cm, ruchliwej, nie dudniącej, bezbolesnej. Okrężnica poprzeczna nie jest wyczuwalna. Żołądek nie jest wyczuwalny.
Dolna krawędź wątroby jest ostra, równa, elastyczna, bezbolesna, nie wystaje z krawędzi łuku żebrowego; powierzchnia wątroby jest gładka. Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny. Objawy Murphy'ego, Ortnera, Frenicusa są negatywne. Śledziona nie jest wyczuwalna.
Wymiary wątroby według Kurlova: wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej 10 cm, wzdłuż przedniej linii środkowej 9 cm, wzdłuż lewego łuku żebrowego 7 cm Górna granica śledziony wzdłuż lewej środkowej linii pachowej na 9 żebrze, niżej na 11 żebrze.
Brak widocznych zmian w okolicy lędźwiowej. Nerki nie są wyczuwalne. Dotknięcie objawów w okolicy lędźwiowej jest ujemne po obu stronach. Bez oddawania moczu, bezbolesne.
Stan neurologiczny bez patologii.
Stan endokrynologiczny bez patologii.
W oparciu o skargi na kaszel z plwociną, dane wywiadu: chory ostry po hipotermii, osłabienie, pocenie się, gorączka, podwyższona temperatura ciała, obiektywne dane z badania: podczas inspekcji występuje lekkie opóźnienie w prawej połowie klatki piersiowej w akcie oddychania; szybkie płytkie oddychanie (NPV -23 na minutę), z palpacją: drżenie głosu jest wzmocnione po lewej i prawej stronie w dolnej części klatki piersiowej, osłuchiwanie: ciężkie oddychanie, osłabione po lewej i prawej stronie w okolicy podskórnej; słychać tam również mokre rzęski świszczące i słaby odgłos tarcia opłucnej; temperatura ciała wynosi powyżej 38,5 ° C - można postawić wstępną diagnozę - nabyte przez społeczność, gorsze obustronne zapalenie płuc.
Biochemiczne badanie krwi;
Stężenie glukozy we krwi, VSC;
1) Radiogram (od 04/11/14): w dolnych częściach obu płuc, spadek ciśnienia pneumatycznego z powodu nacieku płucnego, bardziej wyraźny po prawej stronie, określa się na tle wzmożonego wzorca płucnego. Lewy korzeń jest rozszerzony, zagęszczony. Prawy korzeń to cień podłużny. Tchawica jest przesunięta w prawo.
2) UAC (od 11,04 g): erytrocyty, 4,1, Hb-131 g / l, CP-0,94, leukocyty, 20,7, pasmo -25, segment-46, limfocyty-22, monocyty-7.
3) OAM (od 04.15.14g): kwota wynosi 100; kolor: słomkowo żółty; przejrzystość jest kompletna; względna gęstość-1012; reakcja jest kwaśna; białko-0,15; nie glukoza; nabłonek - 2-4x; leukocyty, 5-7x, erytrocyty, nie.
4) Analiza biochemiczna krwi (od 04.14.14 g): mocznik - 7,8 mmol / l (normalnie: 2,4-8,3); kreatynina - 86 mmol / l (norma: 44-97); cholesterol - 5,0 mmol / l (normalnie: do 5,5); triglicerydy - 2,0 mmol / l (norma: do 1,7); VLDL-0,92 mmol / l (normalnie: do 0,8); HDL-1,5 mmol / l (nom: 1,0-2,0); LDL-2,58 mmol / l (nom: do 4,3); KA-2,3 mmola / l (normalnie: do 3,0); B-lipoproteiny-460 mmol / l (norma: 300-600); bilirubina całkowita-7 µmol / l, prosta-2 µmol / l, pośrednia-5 µmol / l (normalna: do 21,5); ALT-21E / l (normalna: 0-40); AST-30E / l (normalna: 0- 40); całkowite białko-73 g / l (norma: 65-85); C-reaktywne białko-6 mg / ml (norma: den.); a-amylaza-50E / l (23-100); żelazo w surowicy wynosi 11,9 μmol / l (norma: 8,8-30).
5) Stężenie glukozy we krwi (od 14,04.14 g): 4,7 mmol / l (normalnie: 3,33-5,55). VSK: 2,31-3,16 sekund.
6) Badanie plwociny (od 04.14.14g): kolor-zielony, zapach-gnijący, tekstura-lepka, charakter kliniczny-ropny; mikroskopowo: brak włókien elastycznych, erytrocytów, 15-20x, nabłonkowo-pęcherzykowych 8-10x, płaskich 4-6x, leukocytów-1-2x.
7) EKG (od 11,04.14 g): EOS nie jest odrzucany. Tachykardia rytmiczno-zatokowa, tętno - 117 na minutę. Od 04.14.14g: normalna pozycja EOS, rytm zatokowy, HR-75 na minutę.
Na podstawie skarg na kaszel z plwociną, dane wywiadu: chory ostry po hipotermii, osłabienie, pocenie się, gorączka, podwyższona temperatura ciała, obiektywne dane z badania: podczas inspekcji, niewielkie opóźnienie w prawej połowie klatki piersiowej w akcie oddychania, szybkie płytkie oddychanie (NPV-27 na minutę), z palpacją: drżenie głosu jest wzmocnione po lewej i prawej stronie w dolnej części klatki piersiowej, osłuchiwanie: ciężkie oddychanie, osłabione po lewej i prawej stronie w okolicy podbrzusza; w tym samym miejscu słychać wilgotne rzędy bąbelków i słaby odgłos tarcia opłucnej; temperatura ciała wynosi powyżej 38,5 ° C; wyniki badania: zwiększyła się liczba leukocytów we krwi, przesunięcie neutrofilowe w lewo do pchnięcia nożem. ESR wzrastał, kliniczny charakter ropnej plwociny, radiograficznie: w dolnych częściach obu płuc, zmniejszenie pneumatyzacji z powodu nacieku płucnego, bardziej wyraźne po prawej stronie, lewy korzeń jest powiększony, zagęszczony; prawy korzeń przechodzi podłużny cień; tchawica jest przesunięta w prawo; wyniki testu plwociny: kolor-zielony, zapach-gnijący, konsystencja-lepka, charakter kliniczny-ropny; mikroskopowo: włókna elastyczne - nie, erytrocyty-15-20x, nabłonkowo-pęcherzykowe 8-10x, płaskie-4-6x, leukocyty-1-2x - można postawić ostateczną diagnozę: pozaszpitalne obustronne zapalenie płuc o podłożu dolno-płatowym. Powikłanie: stopień DNI.
Terapia nielekowa: prowadzenie gimnastyki oddechowej w przypadku, ponieważ objętość wydzielanej plwociny przekracza 30 ml / dzień.
1) terapia antybiotykowa: Sol. Ceftriaxoni 1.0 in / in jet; Azimicini 500 mg na lunch;
2) terapia mukolityczna: Flavomedi 30,0mg * 3p / d;
3) Sol. Glucosae 5% - 200,0 ml w / w kroplówce
04/12/14 Pacjent skarży się na wyraźny wilgotny kaszel, który pojawia się bez powodu, do 20-25 razy dziennie, 10-15 wstrząsów kaszlowych, trwających około 20 sekund i kończących się z powodu wydzieliny z plwociny (łatwo odłączalna, konsystencja śluzowo-ropna, zielonkawa, z nieprzyjemnym zgniłym zapach i kwaśny smak, w objętości około 5 ml).
Obiektywnie: stan umiarkowanej dotkliwości. Temperatura ciała wynosi 37,6 ° C. AD-130/80 mmHg HR = Ps = 100 na minutę. Dźwięki są rytmiczne, stłumione. Na omacywaniu klatki piersiowej: głos drżący wzmocniony w lewo i prawo w dolnej części klatki piersiowej, osłuchowy: oddychanie ciężkie, osłabione w lewo i w prawo w okolicy podbrzusza; w tym samym miejscu słychać wilgotne rzędy bąbelków i słaby odgłos tarcia w opłucnej. NPV = 22 na minutę. Brzuch z palpacją jest miękki, bezbolesny. Stolec i oddawanie moczu bez cech. Terapia zgodnie z planem.
04/14/14 Skargi na umiarkowanie wyraźny mokry kaszel, który pojawia się bez powodu, do 15–20 razy dziennie, 8–12 wstrząsów kaszlowych, trwających około 15 sekund i kończących się z powodu wydzieliny z plwociny (łatwo odłączalna, konsystencja śluzowo-ropna, zielonkawa, z nieprzyjemnym zgniłym zapach i kwaśny smak, w objętości około 5 ml).
Obiektywnie: stan umiarkowanej dotkliwości. Temperatura ciała wynosi 37,1 ° C AD-130/80 mm Hg HR = Ps = 86 na minutę. Dźwięki są rytmiczne, stłumione. Na omacywaniu klatki piersiowej: głos drżący wzmocniony w lewo i prawo w dolnej części klatki piersiowej, osłuchowy: oddychanie ciężkie, osłabione w lewo i w prawo w okolicy podbrzusza; w tym samym miejscu słychać wilgotne rzędy bąbelków i słaby odgłos tarcia w opłucnej. NPV = 20 na minutę. Brzuch z palpacją jest miękki, bezbolesny. Stolec i oddawanie moczu bez cech. Terapia zgodnie z planem.
04/16/14 Skargi umiarkowanie nasilonego kaszlu mokrego, pojawiające się bez powodu, do 10-15 razy dziennie, 5-8 wstrząsów kaszlowych, trwające około 8-10 sekund i kończące się z powodu wyładowania plwociny (łatwo odłączalne, konsystencja śluzowo-surowicza, jasnożółty kolor, o specyficznym smaku i zapachu, w objętości około 3 ml).
Obiektywnie: stan umiarkowanej dotkliwości. Temperatura ciała wynosi 36,9 ° C AD-130/80 mm Hg. HR = Ps = 86 na minutę. Dźwięki są rytmiczne, stłumione. Na omacywaniu klatki piersiowej: głos drżący wzmocniony w lewo i prawo w dolnej części klatki piersiowej, osłuchowy: oddychanie ciężkie, osłabione w lewo i w prawo w okolicy podbrzusza; w tym samym miejscu słychać wilgotne rzędy bąbelków i słaby odgłos tarcia w opłucnej. NPV = 20 na minutę. Brzuch z palpacją jest miękki, bezbolesny. Stolec i oddawanie moczu bez cech. Terapia zgodnie z planem.
04/18/14 Skargi na umiarkowanie nasilony kaszel mokry, który pojawia się bez powodu, do 10–15 razy dziennie, 5–8 wstrząsów kaszlowych, trwających około 8–10 sekund i kończących się z powodu wydzieliny z plwociny (łatwo usuwalny, konsystencja śluzu, półprzezroczysty, o normalnym smaku i zapach, w objętości około 3 ml).
Obiektywnie: stan umiarkowanej dotkliwości. Temperatura ciała wynosi 36,7 ° C AD-130/80 mmHg HR = Ps = 76 na minutę. Dźwięki są rytmiczne, stłumione. Obmacywanie klatki piersiowej: głos drżący wzmocniony nieco w lewo i prawo w dolnej części klatki piersiowej, osłuchujący: oddychanie ciężkie,; w subscapularis słychać suche rzęski, nie słychać tarcia opłucnej. NPV = 19 na minutę. Brzuch z palpacją jest miękki, bezbolesny. Stolec i oddawanie moczu bez cech. Terapia zgodnie z planem (anulowanie: infuzja roztworu glukozy we wlewie 5%).
04/20/14 Skargi na umiarkowanie nasilony kaszel mokry, który pojawia się bez powodu, do 10–15 razy dziennie, 5–8 wstrząsów kaszlowych, trwających około 8–10 sekund i kończących się z powodu wydzieliny z plwociny (łatwo usuwalny, konsystencja śluzu, półprzezroczysty, o normalnym smaku i zapach, w objętości około 3 ml).
Obiektywnie: stan umiarkowanej dotkliwości. Temperatura ciała wynosi 36,7 ° C AD-130/80 mmHg HR = Ps = 75 na minutę. Dźwięki są rytmiczne, stłumione. Palpacja klatki piersiowej: drżenie głosu normalne w lewo i prawo, osłuchiwanie: pęcherzyk oddechowy; brak świszczącego oddechu, brak hałasu tarcia opłucnej. NPV = 19 na minutę. Brzuch z palpacją jest miękki, bezbolesny. Stolec i oddawanie moczu bez cech. Terapia zgodnie z planem.
U pacjenta zidentyfikowaliśmy następujące kompleksy objawów: oskrzelowo-zatokowo-zatruwające. Kompleks ten obejmuje następujące dolegliwości: ostry początek choroby, po hipotermii, osłabienie, duszność podczas wysiłku fizycznego, pocenie się, gorączka, podwyższona temperatura ciała powyżej 38,5 ° C, umiarkowany wilgotny kaszel, zaczynający się bez przyczyny, około 20 razy dziennie, 10-15 wstrząsy kaszlu, zanikające same w ciągu około 20-25 sekund, a następnie oddzielenie łatwo wydalanej śluzowo-ropnej, zielonkawej plwociny w objętości około 5 ml w jednym ataku kaszlu, z nieprzyjemnym zapachem gnilnym, kwaśnym smakiem. Plwocina jest oddzielona pod koniec napadu kaszlu.
Cel: podczas inspekcji występuje lekkie opóźnienie prawej połowy klatki piersiowej w akcie oddychania, szybkie płytkie oddychanie (NPV -23 na minutę), podczas omacywania: drżenie głosu jest wzmocnione po lewej i prawej stronie w dolnej części klatki piersiowej, osłuchiwanie: ciężki oddech, osłabiony po lewej i prawej stronie w regionie podskórnym; w tym samym miejscu słychać wilgotne rzędy bąbelków i słaby odgłos tarcia opłucnej; temperatura ciała - powyżej 38,5 C.
Dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych: liczba leukocytów we krwi jest zwiększona, przesunięcie neutrofilowe w lewo do zastoju. ESR wzrastał, kliniczny charakter ropnej plwociny, radiograficznie: w dolnych częściach obu płuc, zmniejszenie pneumatyzacji z powodu nacieku płucnego, bardziej wyraźne po prawej stronie, lewy korzeń jest powiększony, zagęszczony; prawy korzeń przechodzi podłużny cień; tchawica jest przesunięta w prawo; wyniki testu plwociny: kolor-zielony, zapach-gnijący, konsystencja-lepka, charakter kliniczny-ropny; mikroskopowo: włókna elastyczne, nie, erytrocyty, 15-20x, nabłonek, pęcherzyki 8-10x, płaska-4-6x, leukocyty-1-2x.
U naszego pacjenta z rozsianą gruźlicą płuc (postacie ostre i podostre) zbiegły się następujące objawy:
1) wysoka temperatura ciała (powyżej 38,5 C);
2) wyraźny objaw zatrucia;
3) kaszel (zwykle suchy, rzadziej plwocina);
4) duszność (może być wyraźna);
Następujące symptomy nie były zgodne:
• podczas perkusji: możliwe jest wykrycie skrócenia dźwięku uderzeń, głównie w górnych częściach płuc, pod kanałami słychać twarde pęcherzykowe oddychanie, czasami drobne pęcherzyki lub sporadyczne suche rzędy.
• Podczas osłuchiwania płuc można słuchać drobnych świszczących oddechów, trzeszczenia w górnej i środkowej części;
• główne objawy radiologiczne rozsianej gruźlicy płuc to:
1) zmiana obustronna;
2) polimorfizm cienia ogniskowego;
3) naprzemiennie wyraźne ogniska ze świeżymi, słabo zarysowanymi ogniskami;
4) lokalizacja ognisk w górnych regionach wnękowych (1-2 segmenty);
5) różne rozmiary zmian w różnych częściach płuc: w górnych częściach zmiany są większe, z wyraźnymi konturami, a nawet obecnością wtrąceń wapiennych; w dolnych sekcjach mniejsze zmiany o bardziej rozproszonych konturach;
6) symetryczny układ ognisk w obu płucach z ostrym, asymetrycznym - z przewlekłą rozsianą gruźlicą płuc;
7) pojawienie się ubytków próchnicy wraz z postępem procesu;
8) postępujący rozwój zwłóknienia i marskości wątroby.
Wniosek: ponieważ większość objawów nie pokrywała się, punkcja objawów nie jest spowodowana przez tę chorobę.
W naszym pacjencie z tuberculoma zbiegły się następujące objawy:
1) kaszel (zwykle suchy, rzadziej plwocina);
2) duszność (może być wyraźna);
3) podczas perkusji: możliwe jest wykrycie skrócenia dźwięku perkusji, głównie w górnych częściach płuc, twarde pęcherzykowe oddychanie, czasami delikatne pęcherzyki lub sporadyczne suche rzędy można usłyszeć w obszarach matowych.
Następujące symptomy nie były zgodne:
1) w obrazowaniu rentgenowskim gruźlica wygląda jak wyraźnie określona formacja jednorodnej lub niejednorodnej struktury na tle nienaruszonego płuca. Jest zlokalizowany głównie w 1-2, 6 segmentach. Jego kształt jest zaokrąglony, krawędzie są gładkie. Większość gruźlicy ma jednorodną strukturę. Jednak w niektórych przypadkach jego struktura jest niejednorodna, co jest spowodowane przez kalcynacje, ogniska oświecenia, zmiany włókniste;
2) najważniejszym różnicowym znakiem diagnostycznym, nie charakterystycznym dla zapalenia płuc, jest obecność podwójnej ścieżki w gruźlicy, która przechodzi z gruźlicy do korzenia płuc. Szlak ten jest spowodowany zagęszczeniem naskórka okołonaczyniowego i okołonaczyniowego. Często wykrywa się wokół torebki gruźliczej. Cienie ogniskowe można znaleźć w tkance płucnej wokół gruźlicy;
3) Wraz z postępującym przebiegiem gruźlicy, wraz z rozwojem komunikacji między nią a osuszającym oskrzeli, w plwocinie może pojawić się prątek gruźlicy;
4) W okresie zaostrzenia procesu gruźliczego obraz rentgenowski tuberculoma jest mniej wyraźny niż w fazie remisji, można nawet określić środek rozpadu.
Wniosek: ponieważ większość objawów nie pokrywała się, punkcja objawów nie jest spowodowana przez tę chorobę.
U naszego pacjenta z wysiękowym zapaleniem opłucnej zbiegły się następujące objawy:
2) objawy zatrucia;
3) wzrost temperatury ciała;
4) tępy dźwięk perkusji po dotkniętej stronie.
Następujące symptomy nie były zgodne:
1) znacznie bardziej wyraźne opóźnienie w oddychaniu odpowiedniej połowy klatki piersiowej z wysiękowym zapaleniem opłucnej niż przy zapaleniu płuc;
2) większe natężenie tępego dźwięku podczas uderzeń podczas wysiękowego zapalenia opłucnej niż w przypadku zapalenia płata płatowego. Tępość dźwięku perkusyjnego z wysiękowym zapaleniem opłucnej jest uważana za absolutną („udowa”), wzrasta znacznie w dół, podczas gdy uderzenie palca pleseimetrem przypomina opór. W zapaleniu płuc intensywność dźwięku perkusyjnego jest mniejsza;
3) brak zjawisk osłuchowych w strefie otępienia (nie ma oddychania pęcherzykowego i oskrzelowego, drżenia głosu, oskrzeli);
4) intensywne, gęste jednorodne ciemnienie z górną ukośną krawędzią podczas badania rentgenowskiego płuc, przesunięcie śródpiersia do zdrowej strony;
5) wykrycie płynu w jamie opłucnej za pomocą ultradźwięków i punkcji opłucnej.
Wniosek: ponieważ większość objawów nie pokrywała się, punkcja objawów nie jest spowodowana przez tę chorobę.
U naszego pacjenta z atakiem serca na płuca zbiegły się następujące objawy:
2) nagły wzrost temperatury;
Następujące symptomy nie były zgodne:
1) pojawienie się na początku choroby intensywnego bólu w klatce piersiowej i duszności, a następnie - wzrost temperatury ciała; w zapaleniu płata lobarnego odwraca się zależność między bólem a wzrostem temperatury ciała: z reguły następuje nagły wzrost temperatury ciała, dreszcze; wtedy jest ból w klatce piersiowej, czasami z zapaleniem płuc, możliwy jest jednoczesny wzrost temperatury ciała i ból w klatce piersiowej;
2) brak ciężkiego zatrucia na początku zatorowości płucnej;
3) krwioplucie jest częstym objawem zawału płuc, jednak może być obserwowane w zapaleniu płuc, ale w zawale płuc prawie czysta czerwona krew jest wydzielana, a przy zapaleniu płuc śluzowo-ropna plwocina zmieszana z krwią (lub „rdzawą plwociną”) jest zakaszlona;
4) mniejszy obszar uszkodzenia płuca (z reguły mniejszy niż rozmiar płata), w przeciwieństwie na przykład do uszkodzenia płata w pneumokokowym zapaleniu płuc;
5) ostry spadek akumulacji izotopów w strefie zawału (z powodu ostrego naruszenia przepływu krwi włośniczkowej) podczas skanowania płuc izotopem promieniotwórczym;
6) charakterystyczne zmiany w EKG, które nagle pojawiają się - odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, przeciążenie prawego przedsionka (wysokie spiczaste standardowe przewody Rvo II i III, w odprowadzeniu aVF), serce obracające się wokół osi wzdłużnej zgodnie z ruchem wskazówek zegara prawą komorą do przodu (pojawienie się głębokiego zęba 5 we wszystkich odprowadzeniach klatki piersiowej). Te zmiany w EKG można również zaobserwować w ostrym zapaleniu płuc typu lobar, ale są one znacznie mniej wyraźne i rzadsze;
7) obecność zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych;
8) charakterystyczne zmiany radiologiczne - wybrzuszenie stożka a.pulmonalis, środek ciemnienia ma postać pasma, rzadziej - trójkąta z wierzchołkiem skierowanym do korzenia płuc.
Wniosek: ponieważ większość objawów nie pokrywała się, punkcja objawów nie jest spowodowana przez tę chorobę.
U naszego pacjenta z rakiem płuca zbiegły się następujące objawy:
1) częściej mężczyźni chorzy mają ponad 50 lat;
2) palenie jest nadużywane przez długi czas;
3) istnieją (były) zagrożenia zawodowe, które przyczyniają się do rozwoju raka płuc: praca z rakotwórczymi chemikaliami, związkami niklu, kobaltu, chromu, tlenków żelaza, związków siarki, substancji radioaktywnych, azbestu, radonu itp.;
4) wzrost temperatury ciała.
Następujące symptomy nie były zgodne:
1) uporczywy kaszel;
2) zmiana barwy głosu;
3) pojawienie się krwi w plwocinie;
4) radiologicznie: najczęściej jest zlokalizowany w przednich odcinkach górnych płatów płuc;
5) guz o niewielkich rozmiarach (do 1-2 cm średnicy), co do zasady, objawia się ogniskami ciemnienia o nieregularnym okrągłym, wielokątnym kształcie; rak średnich i dużych rozmiarów ma bardziej regularny kształt kulisty;
6) intensywność cienia guza nowotworowego zależy od jego wielkości. Przy średnicy węzła do 2 cm cień ma małą intensywność, przy większej średnicy guza, jego intensywność znacznie wzrasta;
7) bardzo często cień guza ma charakter niejednorodny z powodu nierównomiernego wzrostu guza, obecności kilku guzków nowotworowych w nim. Jest to szczególnie zauważalne w dużych guzach;
8) kontury ciemnienia guza zależą od fazy rozwoju guza. Guz wielkości do 2 cm ma nieregularny kształt wielokąta i rozmyte kontury. Przy rozmiarach guzów do 2,5-3 cm ciemnienie ma kształt kulisty, kontury stają się promienne. Przy wielkości 3-3,5 cm średnicy kontury guza stają się wyraźniejsze, jednak wraz z dalszym wzrostem raka obwodowego znika klarowność konturów, guzkowatość guza jest wyraźnie widoczna, czasami określa ubytki próchnicy;
9) Objaw Rigera jest charakterystyczny - obecność nacięcia wzdłuż konturu guza, z powodu nierównomiernego wzrostu raka;